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전파율이 높은 환경에서는 유아기(5세 미만)의 말라리아 통제가 기능적 면역 획득을 지연시키고 유아 사망률을 어린아이에서 노년층으로 옮길 수 있다고 추측됩니다.
우리는 탄자니아 남부 시골 지역에서 실시한 22년간의 전향적 코호트 연구 데이터를 사용하여 처리된 그물의 조기 사용과 성인 생존 사이의 연관성을 추정했습니다. 1998년 1월 1일부터 2000년 8월 30일 사이에 연구 지역에서 태어난 모든 어린이는 1998년부터 2003년까지의 종단적 연구입니다. 성인 생존 결과는 2019년에 지역 사회 봉사 활동과 휴대폰 통화를 통해 검증되었습니다. 우리는 Cox 비례 위험 모델을 사용하여 어린 시절의 처리된 그물 사용과 성인기 생존 사이의 연관성을 추정하고 잠재적인 혼란 요인에 대해 조정했습니다.
총 6706명의 어린이가 등록되었습니다. 2019년에 우리는 5983명의 참가자(89%)에 대한 필수 상태 정보를 확인했습니다. 초기 지역 사회 봉사 활동 방문 보고서에 따르면 어린이 중 약 4분의 1은 처리된 그물 아래에서 잠을 자지 않았고 절반은 처리된 그물 아래에서 잠을 자지 않았습니다. 어떤 시점에서는 그물을 사용하고 나머지 1/4은 항상 처리된 그물 아래에서 잠을 잤습니다.치료를 받고 수면을 취하십시오.모기장.보고된 사망 위험 비율은 0.57(95% 신뢰 구간[CI], 0.45~0.72)이었습니다. 방문 횟수의 절반에도 미치지 못했습니다. 5세부터 성인까지 해당 위험 비율은 0.93(95% CI, 0.58~1.49)이었습니다.
높은 투과율 환경에서 초기 말라리아 통제에 대한 이 장기 연구에서, 처리된 그물의 조기 사용에 따른 생존 이점은 성인기까지 지속되었습니다.(Eckenstein-Geigy 교수직 및 기타 자금 지원)
말라리아는 전 세계적으로 질병과 사망의 주요 원인으로 남아 있습니다.1 2019년에 말라리아로 사망한 409,000명 중 90% 이상이 사하라 사막 이남 아프리카에서 발생했으며, 사망자 중 2/3는 5세 미만 어린이에게서 발생했습니다.1 살충제- 처리된 그물은 2000년 아부자 선언 2 이후 말라리아 통제의 중추였습니다. 1990년대에 실시된 일련의 클러스터 무작위 시험에서 처리된 그물은 5세 미만 어린이의 생존에 상당한 이점이 있는 것으로 나타났습니다.3 주로 규모 분포, 2019.1 사하라 이남 아프리카 말라리아 위험 인구의 46%가 처리된 모기장에서 잠을 자고 있습니다.
어린 아이들을 위한 처리된 그물의 생존 혜택에 대한 증거가 1990년대에 나타났기 때문에 높은 투과율 환경에서 생존에 대한 처리된 그물의 장기적 효과가 단기 효과보다 낮을 것이라는 가설이 세워졌습니다. 기능적 면역 획득의 순 이득으로 인해 음성입니다.관련 지연.4-9 그러나 이 문제에 대해 발표된 증거는 부르키나 파소, 가나,11 7.5년 이내의 추적 조사 및 케냐의 3개 연구로 제한됩니다.12 이 출판물 중 어느 것도 어린이의 변화에 ​​대한 증거를 보여주지 않았습니다. 유아기 말라리아 통제의 결과로 어릴 때부터 노년기까지의 사망률이 증가합니다. 여기서 우리는 탄자니아 남부 시골 지역에서 진행된 22년간의 전향적 코호트 연구에서 나온 데이터를 보고하여 유아기의 처리된 모기장 사용과 성인기 생존 사이의 연관성을 추정했습니다.
이 전향적 코호트 연구에서 우리는 유아기부터 성인기까지 아동을 추적했습니다. 이 연구는 탄자니아, 스위스 및 영국의 관련 윤리 검토 위원회의 승인을 받았습니다. 어린 아동의 부모 또는 보호자는 1998년에서 2003년 사이에 수집된 데이터에 구두로 동의했습니다. .2019년에는 직접 인터뷰한 참가자로부터 서면 동의를 얻었고, 전화 인터뷰한 참가자로부터 구두 동의를 받았습니다. 첫 번째와 마지막 저자는 데이터의 완전성과 정확성을 보증합니다.
이 연구는 탄자니아의 Kilombero 및 Ulanga 지역에 있는 Ifakara Rural Health and Demographic Surveillance Site(HDSS)에서 수행되었습니다.13 연구 지역은 처음에 18개 마을로 구성되었으며 나중에 25개 마을로 나누어졌습니다(보충 부록의 그림 S1, NEJM.org에서 이 기사의 전문을 볼 수 있습니다. 1998년 1월 1일부터 2000년 8월 30일 사이에 HDSS 거주자에게서 태어난 모든 어린이는 1998년 5월부터 2003년 4월까지 4개월마다 가정을 방문하는 종단적 코호트 연구에 참여했습니다. 1998년부터 2003년까지 참가자들은 4개월마다 HDSS 방문을 받았습니다(그림 S2). 2004년부터 2015년까지 정기적인 HDSS 방문을 통해 해당 지역에 거주하는 것으로 알려진 참가자의 생존 상태가 기록되었습니다. 2019년에는 후속 조사를 실시했습니다. 지역사회 봉사활동과 휴대폰을 통해 거주지 및 HDSS 기록과 관계없이 모든 참가자의 생존 상태를 확인합니다. 설문조사는 등록 시 제공된 가족 정보에 의존합니다. 우리는 각 HDSS 마을에 대한 이름과 성을 표시하는 검색 목록을 만들었습니다. 생년월일, 등록 당시 가족을 담당한 지역 사회 지도자와 함께 각 참가자의 모든 이전 가족 구성원의 정보를 제공합니다. 지역 지역 사회 지도자와의 회의에서 목록을 검토하고 추적을 돕기 위해 다른 지역 사회 구성원을 식별했습니다.
스위스 개발 협력청과 탄자니아 정부의 지원으로 처리된 모기장에 대한 연구를 수행하는 프로그램이 1995년에 연구 지역에서 확립되었습니다.14 1997년에 배포, 홍보를 목표로 하는 소셜 마케팅 프로그램이 시작되었습니다. 그리고 그물 비용의 일부를 회수하고 그물 치료를 도입했습니다.15 중첩된 환자 대조 연구에 따르면 처리된 그물은 1개월~4세 어린이의 생존율 27% 증가와 관련이 있는 것으로 나타났습니다(95% 신뢰 구간[CI], 3~45).15
일차 결과는 가정 방문을 통해 생존 여부를 확인하는 것이었습니다. 사망한 참가자의 경우 부모 또는 다른 가족으로부터 나이와 사망 연도를 얻었습니다. 주요 노출 변수는 출생부터 5세 사이의 모기장 사용이었습니다("순수"). 모기장을 개인적으로 사용하는 경우 1998년부터 2003년까지 가정을 방문할 때마다 아이의 엄마나 보호자에게 아이의 엄마나 보호자가 잠을 잤는지 질문했습니다. 전날 밤 그물 밑에, 만약 그렇다면 그물이 살충제였을 경우, 취급 또는 세탁. 우리는 각 어린이의 초기 처리된 그물에 대한 노출을 어린이가 처리된 그물 아래에서 자고 있다고 보고된 방문 비율로 요약했습니다. .마을 단위 처리 네트워크 소유에 대해서는 1998년부터 2003년까지 수집된 모든 가구 기록을 통합하여 연도별로 최소 하나의 처리 네트워크를 소유한 각 마을의 가구 비율을 계산했습니다.
말라리아 기생충혈증에 대한 데이터는 항말라리아제 병용 요법에 대한 포괄적인 감시 프로그램의 일환으로 2000년에 수집되었습니다. 5월 16일 HDSS 가족의 대표적인 표본에서 기생충혈증은 2000년 7월까지 6개월 이상의 모든 가족 구성원을 대상으로 후막 현미경으로 측정되었습니다. , 2001년, 2002년, 2004년, 2005년 및 2006.16
2019년 데이터 품질과 후속 조치의 완전성을 극대화하기 위해 이미 광범위한 현지 지식을 갖춘 경험이 풍부한 면접관 팀을 모집하고 교육했습니다. 일부 가족의 경우 간병인 교육, 가족 소득, 의료 시설까지 소요되는 시간에 대한 정보를 얻을 수 없었습니다. 주요 결과에서 누락된 공변량 데이터를 설명하기 위해 연쇄 방정식을 사용한 다중 대체가 사용되었습니다. 표 1에 나열된 모든 변수는 이러한 대체에 대한 예측 변수로 사용되었습니다. 결과가 대체에 민감하지 않은지 확인하기 위해 추가 전체 사례 연구가 수행되었습니다. 방법이 선택되었습니다.
초기 기술 통계에는 성별, 출생 연도, 간병인 교육 및 가구 소득 범주별 평균 후속 방문 및 사망률이 포함되었습니다. 사망률은 1000인년당 사망자로 추정됩니다.
우리는 시간이 지남에 따라 네트워크 적용 범위가 어떻게 변화했는지에 대한 데이터를 제공합니다. 처리된 모기장에 대한 마을 수준의 가구 소유와 지역 말라리아 전염 사이의 관계를 설명하기 위해 우리는 마을 수준의 처리된 모기장 적용 범위와 마을 수준의 기생충 질병 유병률에 대한 산점도를 만들었습니다. 2000년에.
인터넷 사용과 장기 생존 사이의 연관성을 추정하기 위해 우리는 먼저 초기 방문 중 최소 50% 동안 치료된 그물 아래에서 잔다고 보고한 어린이를 해당 생존 결과와 비교한 조정되지 않은 표준 Kaplan-Meier 생존 곡선을 추정했습니다. 초기 방문의 50% 미만에서 모기장을 사용했습니다. 50% 컷오프는 단순한 "대부분의 시간" 정의와 일치하도록 선택되었습니다. 결과가 이러한 임의의 잘림으로 인해 영향을 받지 않도록 하기 위해 조정되지 않은 표준 Kaplan-Meier도 추정했습니다. 항상 처리된 그물 아래에서 잔다고 보고한 어린이와 처리된 그물 아래에서 잔다고 보고한 적이 없는 어린이를 비교한 생존 곡선 그물 아래에서 어린이의 생존 결과.우리는 전체 기간(0~20세)과 유아기(5~20세) 이후 이러한 대비에 대해 조정되지 않은 Kaplan-Meier 곡선을 추정했습니다. 모든 생존 분석은 첫 번째 설문 조사 인터뷰와 마지막 설문 인터뷰 사이의 시간으로 제한되었습니다. 결과적으로 왼쪽 절단과 오른쪽 절단이 발생했습니다.
우리는 Cox 비례 위험 모델을 사용하여 관찰 가능한 교란 요인을 조건으로 세 가지 주요 관심 대비를 추정했습니다. 첫째, 생존과 어린이가 처리된 그물 아래에서 잠을 잔 것으로 알려진 방문 비율 사이의 연관성입니다.둘째, 방문의 절반 이상 동안 처리된 그물을 사용한 어린이와 방문의 절반 미만으로 처리된 그물을 사용한 어린이 사이의 생존율 차이;셋째, 어린이들 사이의 생존율 차이는 초기 방문 시 항상 잠을 잔다고 보고했습니다. 처리된 모기장을 받은 어린이들은 이러한 방문 동안 처리된 모기장 아래에서 잠을 잔다고 보고하지 않았습니다. 첫 번째 연관성의 경우 방문 비율은 선형 항으로 분석되었습니다. 마틴게일 잔차 분석 이 선형성 가정의 타당성을 확인하기 위해 Schoenfeld 잔차 분석17을 사용하여 비례 위험 가정을 테스트했습니다. 혼란을 설명하기 위해 처음 세 가지 비교에 대한 모든 다변량 추정치는 가구 소득 범주, 가장 가까운 의료 시설까지의 시간, 간병인의 이동 시간에 대해 조정되었습니다. 교육 카테고리, 아동 성별 및 아동 연령. 모든 다변량 모델에는 25개의 마을별 절편도 포함되어 있어 관찰되지 않은 마을 수준 요인의 체계적인 차이를 잠재적 혼란 요인으로 제외할 수 있었습니다. 제시된 결과의 견고성을 보장하기 위해 선택한 경험적 모델에 대해 커널, 캘리퍼스 및 완전 일치 알고리즘을 사용하여 두 가지 이진 대비도 추정했습니다.
처리된 그물의 초기 사용이 건강 지식이나 개인의 의료 서비스 접근 능력과 같은 관찰되지 않은 가구 또는 간병인 특성에 의해 설명될 수 있다는 점을 고려하여 우리는 또한 네 번째 대비로 마을 수준 모델을 추정했습니다. 이 비교를 위해 우리는 마을- 어린이가 주요 노출 변수로 관찰된 처음 3년 동안 처리된 그물의 수준 평균 가구 소유(선형 항으로 입력). 마을 수준 노출은 개인 또는 가구 수준 공변량에 덜 의존한다는 장점이 있으며 따라서 혼란의 영향을 덜 받습니다. 개념적으로 마을 수준의 적용 범위를 늘리는 것은 모기 개체수와 말라리아 전염에 더 큰 영향을 미치기 때문에 개인 적용 범위를 늘리는 것보다 더 큰 보호 효과를 가져야 합니다.18
마을 수준 순 처리 및 마을 수준 상관관계를 보다 일반적으로 설명하기 위해 Huber의 강력한 클러스터 분산 추정기를 사용하여 표준 오차를 계산했습니다. 결과는 95% 신뢰 구간을 사용하여 점 추정으로 보고됩니다. 신뢰 구간의 너비는 다중성에 맞게 조정되었으므로 확립된 연관성을 추론하는 데 간격을 사용해서는 안 됩니다. 우리의 기본 분석은 미리 지정되지 않았습니다.따라서 P-값은 보고되지 않았습니다. 통계 분석은 Stata SE 소프트웨어(StataCorp) 버전 16.0.19를 사용하여 수행되었습니다.
1998년 5월부터 2003년 4월까지, 1998년 1월 1일부터 2000년 8월 30일 사이에 태어난 총 6706명의 참가자가 코호트에 포함되었습니다(그림 1). 등록 연령은 3개월부터 47개월까지였으며 평균은 12개월입니다. 1998년 5월과 2003년 4월에는 424명의 참가자가 사망했습니다. 2019년에는 5,983명의 참가자(등록자의 89%)의 활력 상태를 확인했습니다. 2003년 5월부터 2019년 12월까지 총 180명의 참가자가 사망하여 전체 조 사망률은 1000인년당 6.3명의 사망자가 발생합니다.
표 1에 표시된 것처럼 표본은 성별 균형을 이루었습니다.평균적으로 아이들은 한 살이 되기 직전에 등록했고 16년 동안 추적했습니다. 대부분의 보호자는 초등 교육을 마쳤고 대부분의 가구는 수돗물이나 우물물을 이용할 수 있습니다. 표 S1은 연구 표본의 대표성에 대한 자세한 정보를 제공합니다. 관찰된 1000인년당 사망자 수는 교육 수준이 높은 보호자가 있는 어린이에서 가장 낮았고(1000인년당 4.4명), 의료 시설에서 3시간 이상 떨어진 어린이에게서 가장 높았습니다(1000인년당 9.2명). 교육(1,000인년당 8.4)이나 소득(1,000인년당 19.5)에 대한 정보가 부족한 가구입니다.
표 2는 주요 노출 변수를 요약한 것입니다. 연구 참가자 중 약 4분의 1은 처리된 그물 아래에서 잠을 자지 않은 것으로 보고되었으며, 또 다른 4분의 1은 각 초기 방문 시 처리된 그물 아래에서 자고 있다고 보고했으며, 나머지 절반은 전부는 아니지만 일부는 처리된 그물 아래에서 잠을 잤다고 보고했습니다. 항상 처리된 모기장 아래에서 잠을 자는 어린이의 비율은 1998년 출생 어린이의 21%에서 2000년 출생 어린이의 31%로 증가했습니다.
표 S2는 1998년부터 2003년까지 네트워크 사용의 전반적인 추세에 대한 자세한 내용을 제공합니다. 1998년 전날 밤에는 어린이의 34%가 처리된 모기장 아래에서 잠을 잔 것으로 보고되었지만 2003년에는 그 수가 77%로 증가했습니다. 그림 S3은 그림 S4는 소유의 높은 변동성을 보여줍니다. 1998년 Iragua 마을에서는 25% 미만의 가구가 그물을 처리한 반면 Igota, Kivukoni 및 Lupiro 마을에서는 50% 이상의 가구가 그물을 처리했습니다. 같은 해에 처리된 그물.
조정되지 않은 Kaplan-Meier 생존 곡선이 표시됩니다. 패널 A와 C는 방문 횟수의 절반 이상 동안 처리된 그물을 사용했다고 보고한 어린이의 (조정되지 않은) 생존 궤적을 덜 자주 사용한 어린이와 비교합니다. 패널 B와 D는 전혀 조정되지 않은 어린이를 비교합니다. 처리된 그물 아래에서 잠을 잔다고 보고한 사람들(표본의 23%)과 항상 처리된 그물 아래에서 잠을 잔다고 보고한 사람들(표본의 25%).조정) 트랙. 삽입된 내용은 확대된 y축에 동일한 데이터를 표시합니다.
그림 2 전체 기간에 대한 생존 추정치(그림 2A 및 2B)와 5세까지의 생존을 조건으로 한 생존 곡선(그림 2C 및 2D)을 포함하여 처리된 그물의 조기 사용을 기반으로 한 참가자의 성인 생존 궤적 비교.A 연구 기간 동안 총 604명의 사망자가 기록되었습니다.485명(80%)이 생후 첫 5년 동안 발생했습니다. 사망 위험은 생후 첫해에 최고조에 달했고 5세까지 급격하게 감소한 후 상대적으로 낮게 유지되었지만 약 15세에 약간 증가했습니다(그림 S6). 지속적으로 처리된 그물을 사용한 참가자 중 1%는 성인이 될 때까지 생존했습니다.이는 또한 초기에 처리된 모기장을 사용하지 않은 어린이 중 80%만이 해당되는 경우입니다(표 2 및 그림 2B). 2000년에 기생충 확산은 5세 미만 어린이가 있는 가구가 소유한 처리된 모기장과 강한 음의 상관관계가 있었습니다(상관 계수 , ~0.63) 및 5세 이상의 어린이(상관 계수, ~0.51)(그림 S5).).
처리된 그물의 조기 사용이 10% 포인트 증가할 때마다 사망 위험이 10% 낮아졌습니다(위험 비율, 0.90; 95% CI, 0.86~0.93). 마을 고정 효과(표 3). 이전 방문에서 처리된 그물을 사용한 어린이는 방문 횟수의 절반 미만으로 처리된 그물을 사용한 어린이에 비해 사망 위험이 43% 더 낮았습니다(위험 비율, 0.57, 95% CI, 0.45~0.72). 마찬가지로 항상 처리된 그물 아래에서 잠을 자는 어린이는 그물 아래에서 자지 않은 어린이보다 사망 위험이 46% 낮았습니다(위험 비율, 0.54; 95% CI, 0.39~0.74). 마을 수준에서는 치료된 침대 네트 소유권의 10% 포인트 증가는 사망 위험 9% 감소와 관련이 있었습니다(위험 비율, 0.91; 95% CI, 0.82~1.01).
초기 방문의 절반 이상 동안 처리된 그물을 사용하는 것은 5세에서 성인기까지의 사망에 대한 위험 비율 0.93(95% CI, 0.58~1.49)과 관련이 있는 것으로 보고되었습니다(표 3). 1998년부터 2003년까지의 기간으로 연령, 간병인 교육, 가계 소득 및 재산, 출생 연도 및 출생 마을을 조정했습니다(표 S3).
표 S4는 두 가지 이진 노출 변수에 대한 대리 성향 점수와 정확히 일치 추정치를 보여 주며 결과는 표 3의 결과와 거의 동일합니다. 표 S5는 초기 방문 횟수에 따라 계층화된 생존의 차이를 보여줍니다. 최소 4번에 대한 관찰은 상대적으로 적음에도 불구하고 조기 방문을 통해 추정된 보호 효과는 방문 횟수가 적은 아동보다 방문 횟수가 많은 아동에서 더 큰 것으로 나타났습니다. 표 S6은 전체 사례 분석 결과를 보여줍니다.이 결과는 우리의 주요 분석 결과와 거의 동일하며 마을 수준 추정치의 정확도가 약간 더 높습니다.
처리된 그물이 5세 미만 어린이의 생존율을 향상시킬 수 있다는 강력한 증거가 있지만, 특히 전염률이 높은 지역에서는 장기적인 효과에 대한 연구는 거의 없습니다.20 우리의 결과는 어린이가 그물을 사용하면 장기간에 걸쳐 상당한 이점을 얻을 수 있음을 시사합니다. 이러한 결과는 광범위한 경험적 규범에 걸쳐 확고하며 이론적으로 기능적 면역 발달 지연으로 인해 발생할 수 있는 유년기 후기 또는 청소년기의 사망률 증가에 대한 우려가 근거가 없음을 시사합니다. 우리의 연구가 면역 기능을 직접 측정하지는 않았지만 말라리아 풍토병 지역에서 성인이 될 때까지 생존하는 것 자체가 기능적 면역을 반영한다는 주장이 제기되고 있습니다.
우리 연구의 강점은 6,500명 이상의 어린이가 포함된 표본 크기입니다.평균 16년의 추적 기간;예상치 못한 낮은 추적 손실률(11%);분석 전반에 걸친 결과의 일관성. 높은 추적률은 휴대전화의 광범위한 사용, 연구 지역 내 농촌 지역 사회의 결속력, 깊고 긍정적인 사회적 인식 등의 요인이 비정상적인 조합으로 인해 발생했을 수 있습니다. 연구원과 지역 주민들 사이에 유대 관계가 형성되었습니다. HDSS를 통한 커뮤니티.
2003년부터 2019년까지 개별 후속 조치가 부족하다는 점을 포함하여 우리 연구에는 특정 제한 사항이 있습니다.첫 번째 연구 방문 전에 사망한 아동에 대한 정보가 없습니다. 이는 코호트 생존율이 같은 기간의 모든 출생을 완전히 대표하지 않음을 의미합니다.및 관찰 분석. 우리 모델에 많은 수의 공변량이 포함되어 있더라도 잔여 교란을 배제할 수는 없습니다. 이러한 제한 사항을 고려할 때 모기장의 장기간 지속적인 사용이 미치는 영향과 공중 보건 중요성에 대한 추가 연구가 필요하다고 제안합니다. 처리되지 않은 모기장, 특히 살충제 저항성에 대한 현재의 우려를 고려하면 더욱 그렇습니다.
유아기 말라리아 통제와 관련된 이 장기 생존 연구는 적당한 지역사회 적용 범위에서 살충 처리된 모기장의 생존 이점이 상당하며 성인기까지 지속된다는 것을 보여줍니다.
Eckenstein-Geigy 교수의 2019년 후속 조사 기간 동안 데이터 수집과 1997년부터 2003년까지 스위스 개발협력청 및 스위스 국립과학재단의 지원을 받았습니다.
저자가 제공한 공개 양식은 NEJM.org에서 이 기사의 전문과 함께 제공됩니다.
저자가 제공한 데이터 공유 설명은 NEJM.org에서 이 기사의 전문과 함께 확인할 수 있습니다.
스위스 열대 공중 보건 연구소 및 바젤 대학교(스위스 바젤 소재)(GF, CL);Ifakara 보건 연구소, 탄자니아 다르에스살람(SM, SA, RK, HM, FO);컬럼비아 대학교, 뉴욕 메일맨 공중보건대학원(SPK);런던 위생 및 열대의학 학교(JS).
Fink 박사는 [email protected] 또는 스위스 열대 공중 보건 연구소(Kreuzstrasse 2, 4123 Allschwil, Switzerland)로 연락하실 수 있습니다.
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